EFEITOS COLATERAIS DA PSICANÁLISE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL

EFEITOS COLATERAIS DA PSICANÁLISE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL*

 

Arnor Trindade

Neste texto pretendo levantar algumas questões a respeito da inserção da psicanálise no serviço público, sobretudo nos serviços de saúde mental, considerando o contexto da reforma psiquiátrica tal qual esta se processa em de Minas Gerais. Mais especificamente, pretendo apresentar esta situação como a presenciei nos quase quinze anos de exercício na saúde pública. Assim, pretendo trazer para o debate algumas implicações relevantes da psicanálise que pude observar ao longo deste período.

Imagino que deve ser de conhecimento de todos a importância da psicanálise para a reforma psiquiátrica em Minas Gerais. Apenas para situar, vou fazer uma rápida súmula: Em meados da década de 70 várias denúncias estavam acontecendo no Brasil em relação aos manicômios, às situações desumanas em que viviam as pessoas que ali eram trancafiadas. Uma série de reportagens chamada “Nos porões da Loucura”, do jornalista Hiram Firmino, publicadas no Estado de Minas, chocou a opinião pública ao denunciar esta situação. Logo em seguida esteve no Brasil o psiquiatra italiano Franco Basaglia que participou do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, e trouxe suas ideias e propostas de construção de um novo modelo de atenção para portadores de transtornos mentais, ideias estas que encontraram aqui solo fértil diante da efervecência dos movimentos sociais. Neste congresso também foi exibido o filme “Em nome da Razão” do Helvécio Ratton. Tal movimentação ocorreu em todo país e pôs em curso uma série de ações que culminou com a aprovação pelo congresso da lei 10216, chamada lei antimanicomial. Em Minas Gerais os principais atores deste primeiro momento da Reforma Psiquiátrica foram psiquiatras com formação psicanalítica.

O papel da psicanálise na construção dos modelos de atendimento em saúde mental na reforma psiquiátrica em Minas Gerais nos parece, portanto, fundamental. Feliz foi o encontro da proposta antimanicomial de saúde mental comunitária, formulada na Italia, com o desenvolvimento da psicanálise¹, sobretudo de orientação lacaniana, para a estruturação de uma clínica que aposta na singularidade de cada um, na escuta, que considera a clivagem subjetiva, os mecanismos psíquicos, a transferência. Além de fundamentar várias propostas de cunho político, ideológico, social, por sua concepção única do sujeito e dos mecanismos da vida em sociedade, balizando assim a estruturação da atenção, muitas são as práticas e o alcance possível sustentados pela psicanálise na atenção a diferentes públicos que frequentam os serviços de saúde mental. Se o efeito prático, político e positivo da psicanálise nesta empreitada parece evidente,a sua inserção no SUS traz, por outro lado, uma série de questões colaterais que afetam a concepção do tratamento no SUS, a rede assistencial de saúde mental e , em última instância, a própria psicanálise.

De início, há que se fazer, no entanto, uma constatação óbvia: o SUS não recruta psicanalistas. Os concursos e os contratos do SUS são para médicos, psicólogos, enfermeiros, etc. Espera-se portanto que aqueles que ingressam na saúde pública exerçam estes ofícios. Então, como entra aí a psicanálise? É de se observar que boa parte destes profissionais, sobretudo em Belo Horizonte, têm alguma incursão pela psicanálise. Seja por terem feito ou fazerem formação nesta área, seja por estarem em análise, terem boa leitura da psicanálise, fazer supervisão, etc. Lembrando que a formação se dá, tradicionalmente, pela tripede análise, curso teórico e supervisão, encontramos vários atores que estão mais ou menos adiantados neste processo de formação. Não obstante, boa parte do conteúdo teórico da psicologia, por exemplo, para o concurso público advém da bibliografia psicanalítica, o que , de algum modo, dá certo direcionamento da clínica pretendida. O que não dissipa todas as questões: um médico, por exemplo, mesmo que psicanalista, é contratado para exercer a prática da medicina. Para isto ele é pago. Por isto ele é demandado pelo paciente. Que ele utilize seu conhecimento de psicanálise como um viés na sua atividade, como um ganho para a sua atuação é aceitável. Que ele se proponha a efetivar a análise de um paciente neste contexto, não.

Bem, se não são psicanalistas os contratados, seja por não terem a formação completa, seja por não terem sido contratados para esta função, refiramo-nos a estes atores como operadores da psicanálise no SUS. Mas o que fazem estes operadores? Em que momento podemos verificar dentro do repertório de condutas dos médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e assistentes sociais algo que se possa nomear como psicanálise?

Para pensarmos esta questão vou trazer alguns conceitos à tona, não para nos debruçarmos sobre eles, mas apenas para os considerarmos nesta explanação. Um destes conceitos, que deve ser do conhecimento de vocês, é o de psicanálise aplicada. Ele pressupõe, que em oposição e em complemento a ele exista uma psicanálise pura. Tal distinção parece a primeira vista uma analogia do que em ciência chamamos ciência pura, aquela que se dedica à pesquisa, e ciência aplicada, que consiste na aplicação do conhecimento obtido em transformação de uma realidade qualquer. Se assim o for, podemos fazer a ressalva que aí se apresenta um desejo de identificação da psicanálise com um certo modelo de ciência. Acredito, no entanto, que não seja este o caso, mesmo porque a pesquisa em psicanálise nasce da clínica e não do laboratório, e a clínica consiste, sem nenhuma dúvida, numa aplicação, numa praxis.

Uma outra forma de tentar diferenciar uma psicanálise pura de outra aplicada é afirmando o caráter estritamente terapêutico desta última. Ora, não existe análise sem terapêutica. Aliás, todo o edifício teórico montado por Freud nasce da sua busca por respostas para o alívio de sintomas. Se se obtém com a psicanálise algo mais, não vem ao caso. Mas não podemos desprezar o fato de que a psicanálise tem uma função terapêutica, e embora não se resuma a esta função, é em busca de resultados terapeuticos que boa parte dos pacientes procuram o psicanalista. Há, no entanto, aqueles que buscam mais que o efeito terapeutico da psicanálise. Tais pacientes normalmente já estão seduzidos pela teoria psicanalítica e boa parte deles busca a formação como analistas. Seria então a análise pura a análise didática? De fato, é o que Lacan dá a entender, quando fala da análise levada ao termo lógico². Mas também aí a distinção nos ajuda pouco, pois ao determinar a análise pura por sua finalidade teremos que assentir que só saberemos se a psicanálise foi pura ao seu final.

De qualquer modo, como já nos ensinou Freud, há que se desconfiar da pureza. Ela cheira a ingenuidade ou a misticismo. A efetivação de um processo de análise, qualquer que seja ele, não está isento de determinantes externos como os socioeconômicos, culturais, políticos, além das expectativas do analista (o que ele se propõe) e do analisando (o que ele busca) bem como das condições psíquicas, econômicas, culturais destes autores. Não podemos deixar de considerar por sua importância as tendências teóricas e sua implicações técnicas, bem como a abordagem de diferentes pacientes como psicóticos e crianças que, via de regra, não respondem a uma abordagem clássica que privilegia somente a fala. A ideia de uma psicanálise pura faz um recorte de um paciente ideal, um analista ideal e uma análise ideal. Ela representa, ao meu ver, o ideal de análise do analista. Mas esta é uma questão por demais estéril para ser abordada neste pequeno espaço.

Se nos parece dúbia a pureza, também não devemos acreditar na conveniência de uma aplicação qualquer. Diante da imprecisão do termo 'psicanálise aplicada', alguns autores vão se utilizar de outros termos para se referir à prática da psicanálise em diferentes contextos como psicanálise implicada ou psicanálise ampliada (LINS 2009), ao meu ver, preferíveis àquele psicanálise aplicada³. Sobretudo este último, psicanálise ampliada, me parece mais adequado para pensar as situações das quais tratarei aqui. Mesmo porque ele se articula com um conceito importante hoje no campo das políticas públicas em saúde que é o de clínica ampliada, termo este especialmente importante no contexto da saúde mental. Assim, consideraremos, para efeito prático nesta explanação, que existe uma psicanálise restrita a um contexto específico: em consultório particular, com uso do divã, efetivada por um psicanalista que tenha completado a sua formação “clássica” em uma instituição psicanalítica, que tenha levado ao termo sua análise (didática ou não) e que tenha passado pelo processo de supervisão, que atenda o paciente neurótico, adulto, com certo nível intelectual e cognitivo, de uma determinada classe social⁴. Em oposição a esta prática, ou em complemento a ela consideraremos a psicanálise operada em outros contextos.

Clínica ampliada se refere a uma prática de atendimento a um indivíduo que não desconsidere seus aspectos físicos, sociais, culturais, psíquicos; que respeite a sua singularidade e formule para aquela pessoa singular um plano de tratamento que articule, a partir das suas necessidades , os dispositivos existentes em um serviço ou em uma rede. É, portanto, uma clínica multidisciplinar, mas mais do que isto, sua amplitude se dá no tempo (cuidado longitudinal- responsabilização), no espaço (conceito de território), nas possibilidades de intervenção e resultados, nos recursos utilizados.

Talvez ilustre melhor este conceito se comentarmos o modo de funcionamento de um serviço substitutivo, um CAPS. No contexto da reforma psiquiátrica no Brasil foram criados estes serviços chamados substitutivos dos hospitais psiquiátricos , com vistas a promover um tratamento mais humanizado, com maior liberdade, integrando o portador de sofrimento mental à sua comunidade. Estes serviços, em geral, fornecem algumas modalidades de assistência como permanência dia, atendimento em grupos e oficinas, atendimentos individuais, etc. Normalmente têm equipes compostas por psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. Estes profissionais se tornam referência de casos, tornando-se os principais responsáveis pela condução dos projetos terapeuticos individuais elaborados para cada paciente. Com algumas variações, em geral os técnicos de referência têm funções comuns e em alguns CAPS exercem também atividades específicas, competências próprias da sua área de atuação. Há três modalidades principais: Os CAPS gerais, os CAPS infanto-juvenis e os CAPS AD.

Estes profissionais podem fazer acolhimentos, visitas domiciliares, consultas, relatórios, encaminhamentos, atendimentos em grupo e individual, discussão de casos, atividades de convivência, passeios, etc, com os usuários. Além é claro, das atividades específicas a cada campo de atuação. Ao inserir um paciente no tratamento o técnico de referência tem que estar atento a questões subjetivas e objetivas, tem que avaliar a situação mental e os aspectos emocionais do paciente, suas condições clínicas gerais, sua apresentação, suas condições sócio econômicas dentre outras, para estabelecer o início de um projeto terapeutico. Em muitos casos ele tem que articular a rede de assistência,acionar outros profissionais do serviço, outros dispositivos de saúde, da assistência social, da justiça, etc, além da família e outras pessoas que se relacionam com o paciente para o melhor manejo possível do caso. A condução do caso, portanto, se dá numa amplitude bem maior do que um atendimento clínico individual em consultório. Requer do profissional muito mais do que a capacidade de escutar e intervir pontuando, interpretando, diagnosticando ou medicando⁵.

Os profissionais representam para o paciente também a instituição, com seus valores, sua cultura, seu modo de operar, sua representação social, seu tempo e seus espaços. Representa o serviço público, de modo geral, o discurso e as práticas da saúde e o papel funcional naquele serviço. Sendo ele um operador da psicanálise, representa também este papel. Estas diferentes representações tem efeitos consideráveis na transferência, e portanto na clínica que ali será conduzida. Por outro lado, este técnico de referência não accompanha sozinho os casos clínicos. Vários atores são colocados em cena na condução de um projeto terapeutico, a medida que o caso demande.

Mas nem todos os trabalhadores destes serviços operam com os conceitos da psicanálise. E numa equipe multidisciplinar o profissional vai ter que lidar com outras práticas e outros modos de compreender o psiquismo. Embora em Belo Horizonte a concepção psicanalítica predomine, ela não é unânime. Este fato traz, na prática, algumas implicações interessantes. Duas delas tem que ser ressaltadas. A primeira diz respeito à linguagem: vivi situações cômicas em relação a isto. Lembro de casos de encaminhamentos de colegas psicanalistas de serviços de saúde em BH que embora bem escritos, criteriosos e cuidadosos na sua formatação, traziam um linguajar muito específico da psicanálise de orientação lacaniana. Quando estes encaminhamentos chegavam a outros serviços, e eram recebidos por técnicos sem esta referência da psicanálise, causavam grande embaraço, ao ponto de estes profissionais solicitarem uma tradução, nem sempre possível, dos conceitos, jargões e diagnósticos ali referidos. Por outro lado há uma vulgarização dos conceitos da psicanálise, um uso descuidado de termos como sujeito, inconsciente, outro, transferência, complexo de édipo, etc, sem o zelo necessário ao uso destes conceitos na clínica. Se de um lado temos um eruditismo desnecessário que se manifesta num rebuscamento da linguagem, de outro temos um empobrecimento dos conceitos.

Estes equívocos podem estar , em certa medida, relacionados com as supervisões. Existe um programa de supervisão clínica institucional em andamendo nas redes de atenção à saúde. Em alguns casos, os supervisores são psicanalistas. Em Belo Horizonte, onde a psicanálise está desde sempre na constituição da rede, e os supervisores são todos psicanalistas, estas questões não estão ausentes. Muitos profissionais queixam de não entender o que se diz na supervisão, chegando ao ponto de alguns absterem-se de comparecer. Outros pensam ter entendido, e muitas vezes com pouco ou nenhuma leitura em psicanálise, usam as terminologias e conceitos de forma pouco criteriosa. Este é um desafio para o supervisor, que está diante de muitas falas e muitos ouvidos. Felizmente, alguns conseguem se fazer acessíveis sem perder a linha.

Estas questões impactam nos projetos terapeuticos. Como se tratam de equipes multidisciplinares, pontos de vista muitas vezes inconciliáveis são colocados frente a frente na discussão e condução de casos. É importante salientar que, em geral, como padrão de diagnóstico, utiliza-se o CID 10, que está em vigor. Esta categorização diagnóstica presente no CID é a que está operando na rede de saúde pública. Então uma série de aspectos importantes relacionados ao caso, desde sua condução (em qual serviço será tratado, que medicamentos serão utillizados, qual o manejo necessário) até em suas repercussões sociais, por exemplo, nas questões de licença médica ou nas interfaces com a justiça, o número colocado no papel é o que representa, em termos de diagnóstico, o paciente. Assim sendo, ou se trabalha exclusivamente com estes critérios diagnósticos ou se opera com dois critérios: o do CID 10 e , no nosso caso, com os diagnósticos estruturais a partir da psicanálise.

Nas discussões clínicas, diante de um mesmo caso, temos profissionais que operam com a psicanálise, com terapeutas cognitivo comportamentais, com neurolinguistas, terapeutas transpessoais, psiquiatras biologicistas, assistentes sociais, enfermeiro e terapeutas ocupacionais e outros profissionais que não estão inclusos nessas categorias. Achar um ponto nodal para a construção do caso não é uma tarefa fácil.

Embora a Saúde Mental trabalhe hoje com um amplo leque de patologias, sintomas neuróticos diversos, depressões, ansiedades, manias, compulsões, etc; e com diferentes públicos, crianças, adolescentes, moradores de rua, detentos, toxicômanos, etc; fazendo com que, para cada recorte destes exijam-se adaptações, tanto dos serviços quanto dos profissionais que aí atuam; ela se estrutura a partir da desospitalização e do atendimento da psicose. A decisão da psicanálise de não recuar diante da psicose, já postulada por Lacan, é então decisiva na tomada de rumo que ela assume e orienta neste campo. É a partir do atendimento dos casos de psicose que dois imperativos se colocam para a psicanalise no contexto da saúde mental: primeiro no que diz respeito à técnica; já que não é possível avançar no tratamento da psicose usando-se o método clássico divã, associações livres, interpretações⁶. Há que se recorrer, muitas vezes, a outros recursos para além da fala. Há que se exigir outras intervenções, sobretudo considerando o contexto político em que se deu, para além do consultório. O segundo imperativo diz respeito à necessidade de operar junto com outros saberes. No caso específico da psicose, não se trata, em geral, sem os recusrsos psicofarmcológicos, sendo portanto fundamental a presença do psiquiatra no tratamento. Além disso, enlaçes e desenlaces sociais do psicótico, sobretudo nestes momentos de desisnstitucionalização, colocam a necessidade da presença de assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, etc.

Vale ressaltar que é nas instituições que a psicanálise vai ter maior contato com a psicose. De fato, a formação do analista poderia, ou deveria, incluir um certo percurso na clínica da psicose. Acredito que a falta de contato com a psicose empobrece o conhecimento das estruturas. De fato, como esperar de um analista de formação, formado em cima da neurose, que dê conta de atender à psicose? Muitos teóricos inclusive abordam a psicose em seus textos com evidente pobreza clínica, recorrendo sempre para suas explanações a casos clássicos já estudados como o caso Schreber e as irmãs Papin.

Ora, observa-se que em muitos serviços de saúde mental a psicanalise, e também outros saberes, exercerem um papel de secretariar a psiquiatria⁷. Os casos são conduzidos pelo psiquiatra e os demais profissionais entram com seus conhecimentos acessórios. E acontece de mesmo quando o psiquiatra é ele mesmo psicanalista, só secundariamente, e em algumas situações, ele recorre aos conhecimentos da psicanálise como recurso do tratamento.

Em suma, a inserção da psicanálise ampliada para o contexto da saúde mental traz várias questões que não podem ser, de imediato, respondidas. Ela diz respeito à formação do analista, ao alcance da clínica, ao desenvolvimento técnico e teórico da psicanálise, suas interfaces com outros saberes, os limites e alcance da sua aplicação, sua inserção na cultura e como ela afeta e é afetada.

Não estaria já no projeto metapsicológico de Freud o alicerce de uma clínica ampliada? Não seria esta psicanálise, pelo seu alcance clínico, suas repercussões sociais e na saúde, bem como na forma de conceber o homem e a cultura muito mais interessante para o conjunto da sociedade? Não seria este um espaço aberto de possibilidades para novas clínicas, a compreensão de novos sintomas, o exercício de novas práticas, extremamente rico para a pesquisa, desenvolvimento e ampliação da psicanálise ?

Ao final desta pequena explanação, uma conclusão nos parece evidente: a psicanálise não é patrimônio exclusivo dos psicanalistas, mas antes da cultura universal, apropriada em diferentes práticas, clínicas ou não. Esta constatação nos coloca a pergunta, não simples, de decidir até que ponto os psicanalistas detém a clínica da psicanálise, ou para ser mais específico, qual a formação requerida para quem opera com a clínica ampliada da psicanálise.Mas isto quase é um tema para outro seminário.

 

* Texto apresentado no seminário "Efeitos Colaterais da Psicanálise", promovido pelo Laboratório de Psicanálise e Psicopatologia da UFMG, em maio de 2012.

 

NOTAS:

 

1Há que se lembrar que a psicanálise no Brasil é introduzida por psiquiatras e neurologistas que atuavam em hospitais psiquiátricos (Juliano da Silveira, Franco da Rocha) e neste meio teve um certo desenvolvimento sem que implicasse em mudanças na estrutura e no tratamento manicomial

2SAFOAUN, pg 6

3O termo psicanálise aplicada está muito vinculado a uma proposta clínica terapeutica em curso nos CPCT “Centros Psicanalíticos de Connsulta e Tratamento”, instituídos em alguns países que consiste numa clínica individual gratuito e com um tempo deter minado: “ O tratamento de curta duração se encerra com o número de sessões necessário para completar um ciclo, resolver um problema, recolocar suas coordenadas, abrir uma questão” : ALVARENGA, pg 2.

4Há casos infelizes da tentativa de se efetuar no contexto de saúde pública os processos da psicanálise restrita, simplesmente transportando uma lógica de consultório privado para um serviço de saúde mental. Certas situações beiram o cômico.

5Talvez os dispositivos que hoje em Belo Horizonte levem a proposta de uma clínica ampliada ao extremo sejam os Consultórios de Rua , serviços que atendem usuários de droga nas cenas de uso.

6“Na psicose a interpretação pode ser desastrosa, pode precipitar um surto psicótico”, Barreto, pg 153

7“na psicose, enfim, há que se recorrer à psiquiatria: primeiro vem o psiquiatra” Barreto, pg 152

REFERÊNCIAS:

ALVARENGA, Elisa: Nota sobre os Centros de Psicanálise Aplicada à Terapeutica: In Blog da AMP: http://ampblog2006.blogspot.com.br/2007/09/nota-sobre-os-centros-de-psicanlise.html

BARRETO,Francisco Paes: Reforma psiquiátrica e movimento lacaniano. Belo Horizonte: Itatiaia,1999

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde,2007

FREUD, Sigmund: Obras psicológicas completas de Sigmund Freud: Edição standard brasileira. Vol XXI: O futuro de uma ilusão, o Mal Estar na civilização e outros trabalhos. Rio de Janeiro, IMAGO, 1996.

LINS,Carlos Estellita (et al): Clínica ampliada em saúde mental:cuidar e suposição de saber no acompanhamento terapêutico. Ciência & Saúde Coletiva Nº 14, pg 205,215. ABRASCO,Rio de Janeiro, 2009.

MENA. Luiz Fernando Belmonte; Contribuições das “Entrevistas do Momento Atual” para a psicanálise aplicada à terapêutica- novembro/2009. Disponível em: http://www.clin-a.com.br/pdf/Contribuicoes_das_Entrevistas_do_Momento_Atual_para_a_psicanalise_aplicada_L_Mena.pdf

SAFOUAN, Moustapha; Jacques Lacan e a questão da formação dos analistas. ARTMED, Porto Alegre, 1985.

TEIXEIRA, Antonio (org): Metodologia em ato. Belo Horizonte: Scriptum Livros, 2010